赵旭医生的科普号

目前烟雾病的治疗无可靠的药物，手术治疗是主要手段，包括直接血运重建术和间接血运重建术两类。直接血运重建术主要是指颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术，可直接快速改善脑部供血，但血管吻合技术要求高，而且有些患者因为颞浅动脉或者受体血管过于细小而不能选择搭桥术。间接血运重建术主要包括颞浅动脉贴敷、颞肌贴敷、硬膜翻转、颅骨多处钻孔术等，他们通过建立来自头皮、颞肌、硬膜的侧支循环来改善脑部供血，手术创伤小，但改善血运需要一定的时间。山东大学第二医院神经外科赵旭对于颞浅动脉发育不良或者以前的手术造成损伤，无法行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥的患者而言，间接血运重建术是另外的选择。我科近期治疗一例烟雾病患者，脑血管造影（图1）显示烟雾病的典型特征，但左侧颞浅动脉发育不良，非常纤细，无法行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥。在这种情况下，我们选择行颞肌贴敷术联合硬膜翻转。术中将硬脑膜剪开后进行翻转，以建立来自脑膜中动脉的血运。然后将颞肌瓣贴敷于脑表面，与周围的硬脑膜缝合，以建立来自颞深动脉的血运。手术顺利，术后恢复好。手术效果尚待3-6个月后复查证实。图1：左图显示左侧颈内动脉末端闭塞，烟雾状血管形成。右图显示左侧颞浅动脉（箭头）非常纤细。

记得10多年前我面对烟雾病的患者时，还会说“没有好的办法，回家吧”类似这样的话。时光飞逝，现代医学技术飞速发展，烟雾病早已不是不可治疗！烟雾病是一种病因不明的慢性进行性闭塞性脑血管病，以双侧或单侧颈内动脉末端和大脑前或中动脉近端狭窄或闭塞，伴颅底异常增生血管网形成为特征。临床表现为脑出血或脑缺血，成人常表现为脑出血，儿童多表现为脑缺血。患者常因脑出血或缺血而致残、致死，神经功能预后取决于治疗的时间。目前该病病因和发病机理不清，因此没有根治性办法，但仍可通过手术治疗来改善病情。各种血运重建术可通过增加脑血液灌注，改善脑缺血性症状，降低烟雾血管的血管张力，降低再出血的几率。主要包括直接血运重建术和间接血运重建术两类。直接血运重建术主要是指颞浅动脉-大脑中动脉搭桥，可直接快速改善脑部供血。间接血运重建术主要包括颞浅动脉贴敷、颞肌贴敷、颅骨多处钻孔术等，他们通过建立来自头皮、颞肌、硬膜的侧支循环来改善供血，手术创伤小，改善血运需要一定的时间。临床结果已证实各种血运重建术对烟雾病可起到改善脑供血，预防脑缺血和出血事件发生的作用。我科已成功应用颞浅动脉-大脑中动脉搭桥、颞浅动脉贴敷、颅骨多处钻孔术等多种术式治疗烟雾病，并取得良好的治疗效果。烟雾病并非不可治疗！术前左侧颈外动脉造影 术后左侧颈外动脉造影显示已有较好的侧支循环形成

在前面的三篇文章（烟雾病并非不可治疗、应用颞浅动脉贴敷术治疗烟雾病、颅骨多处钻孔硬膜翻转并骨膜贴敷术治疗烟雾病）中，我简单介绍了烟雾病的各种治疗方法，并重点介绍了颞浅动脉贴敷术、颅骨多处钻孔术。这篇文章我将介绍联合血运重建术对烟雾病的治疗效果。烟雾病的手术方法主要包括直接血运重建术和间接血运重建术两类。直接血运重建术主要是指颅内外血管搭桥，将头皮的血管直接吻合到脑皮层的血管，建立一条“高速公路”，可直接快速改善脑部供血。但由于脑血管非常细，直径通常只有1mm，因此对于手术技术要求高，手术难度高。间接血运重建术主要包括颞浅动脉贴敷、颞肌贴敷、颅骨多处钻孔术等，它们通过建立来自头皮、颞肌、硬膜的侧支循环来改善供血，这些重建的血运就像一些“网状的小路”，同样可以改善脑部的供血，具有良好的远期效果，但这种血运的重建需要一定的时间。它的优点是手术创伤小，难度小。临床结果已证实各种血运重建术对烟雾病可起到改善脑供血，预防脑缺血和出血事件发生的作用。联合血运重建术是将直接和间接两种手术方式结合在一起，“双管齐下”。它常采用头皮血管（颞浅动脉）的一支与脑皮层血管进行搭桥，同时将另一支头皮血管贴敷于脑表面逐渐建立新的侧支循环。这种手术兼容了两种手术方式的优点，既可以达到快速改善血运的作用，又可以产生良好的远期效果，避免了吻合口堵塞、搭桥手术失败产生的不良后果。我科应用该手术方式治疗烟雾病取得良好效果，有效率达90%以上。下面以一个患者为例简单介绍一下该手术方式。该患者因自发性蛛网膜下腔出血入院，经脑血管造影检查显示双侧颈内动脉闭塞，烟雾状血管形成，并左侧大脑后动脉P1段动脉瘤，确诊烟雾病（图1）。首先对动脉瘤行介入栓塞治疗，然后针对烟雾病行联合血运重建术（颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+颞浅动脉贴敷术）（图2，3，4）。术中将颞浅动脉额支与大脑中动脉皮层支进行吻合，荧光造影显示吻合通畅（图5），颞浅动脉额支的血流直接进入脑组织。然后将分离出的颞浅动脉顶支贴敷于脑表面以逐渐建立新的侧支循环。手术顺利，术后患者恢复良好，无并发症。图1：脑血管造影示双侧颈内动脉闭塞（上图为右侧，下图为左侧）图2：术前标记颞浅动脉额支和顶支的走行图3: 将颞浅动脉的额支与顶支自头皮中游离出来 图4：将颞浅动脉额支与大脑中动脉进行吻合图5：吻合后行荧光造影显示搭桥通畅

患者1：2009年发现烟雾病，因左侧病情相对重，先行左侧血运重建术。术后2年复查造影显示血运重建效果好（图1）。这时患者也出现了右侧脑缺血的症状，应该再做右侧的血运重建术，但患者拒绝。出院后患者未曾发生左侧脑缺血事件，但2020年不幸发生了右侧的脑梗死（图2），因梗死区位于视觉中枢，造成了视野偏盲，也就是视野缺失了一半。虽然发病后又做了右侧的血运重建术，但已经发生的脑梗死无法恢复，患者的生活质量受到了很大影响。图1：术后2年复查造影显示左侧颈外动脉有新生血管供应颅内。图2：颅脑磁共振显示右侧颞枕叶的脑梗死。患者2：2019年因烟雾病伴右侧脑梗死先行右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥联合颞浅动脉贴敷术（图3）。建议半年后复查并行左侧的血运重建术。但患者未按要求行第二次手术。很不幸又发生了脑出血，而且由于出血量大造成严重的昏迷，危及生命，最终恢复很差。图3：术中照片显示右侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合。从这两个病例可以看到他们都是因为没有及时进行第二次手术，而发生了脑梗死或脑出血，并造成严重的后果。这时即使再进行第二次手术，也难以挽回脑梗死或脑出血对患者造成的损伤。对于烟雾病，手术的意义在于改善患者的脑缺血状态，从而降低发生脑梗死或脑出血的风险。也就是说，这个手术的意义在于预防，而不是等病情严重了再去治疗。 烟雾病呈进展性病程，目前较一致的观点是一旦确诊尽早手术，但应避开脑梗死或颅内出血的急性期，一般为1~3个月。另外，近期频发短暂性脑缺血发作的烟雾病患者也不建议立即手术，因为这种情况提示血流动力学不稳定，围手术期易发生脑梗死。儿童烟雾病患者因为其病情进展较成人更快，而且3/4的儿童发病后4年内的学习能力较同龄儿童显著降低，所以在发生不可逆性脑损伤之前进行早期诊断和积极干预尤为重要。总的来说，烟雾病患者如果具备手术指征，应尽早手术，才能获益，而且术后要定期复查，观察手术效果。如果另外一侧也需要手术，千万不要忽视。

烟雾病是一种未知原因的慢性进行性闭塞性脑血管病，以双侧或单侧颈内动脉末端和/或大脑前动脉、大脑中动脉近端狭窄或闭塞，伴颅底异常增生血管网形成为特点。本病最早由Takeuchi和Shimizu于1957年描述，1967年Suzuki和Takaku又根据脑血管造影时脑底部异常血管网形似漂浮在空气中的烟雾而将该病形象地称为“烟雾病”。烟雾病由于发病原因和机制不清，一直是临床治疗的难点，神经外科医生一直尝试采取各种手术方式来治疗烟雾病，并取得了一定效果。其手术方式包括直接、间接和联合血运重建术，直接血运重建术以颞浅动脉-大脑中动脉吻合术为主，间接血运重建术有脑-硬膜-动脉贴敷术、脑-颞肌贴敷术、颅骨多处钻孔术等。目前关于烟雾病的手术效果—直存在争议，还没有确切的证据证明哪种手术方式更有效。其中颅骨多处钻孔术与其它血运重建术相比具有简单安全的优点，我们对这一术式进行了一定的改良，采取颅骨多处钻孔硬膜翻转并骨膜贴敷术对25例烟雾病患者进行了治疗，初步探讨了应用这一手术方式治疗烟雾病的疗效。资料与方法 1.一般资料：本科自2007年1月至2010年6月对25例烟雾病患者进行了手术治疗。其中男性9例，女性16例。年龄9-53岁，平均35.6岁。缺血型20例，表现为短暂性脑缺血发作11例，脑梗塞8例，头痛1例。出血型5例，表现为脑室内出血3例，基底节出血并破入脑室2例，均只有一次出血的病史。其中合并动脉瘤者2例，一例为左侧脉络膜后动脉动脉瘤，与出血有关。另一例为左侧后交通动脉瘤和左侧脉络膜前动脉瘤，与出血无关。所有患者术前均行DSA、CT灌注和/或ECT、CT和/或MRI检查。双侧病变21例，单侧病变4例，共累及46个大脑半球。按Suzuki的方法进行分期：2个半球为1期，8个半球为2期，19个半球为3期，15个半球为4期，2个半球为5期。有两例血钩端螺旋体检查呈阳性结果，考虑为钩端螺旋体性脑动脉炎所致烟雾综合征，因药物治疗无效，因此也选择手术治疗。术前通过CT灌注或ECT评价脑血流灌注情况，其中20例患者行CT灌注检查，4例患者行ECT检查，1例患者行CT灌注和ECT两种检查。对CT灌注和ECT结果进行定性分析，可见手术侧脑血流灌注减低。对21例CT灌注图像，选取灌注异常较为明显的区域为感兴趣区（ROI）进行定量分析，与对侧镜像区域对比，可见手术侧脑血流量较对侧减少，脑血容量较对侧增加，平均通过时间较对侧延长。术后通过门诊、电话等方式进行随访，随访3个月-3年，有9例患者术后行DSA复查。 2.手术方法：对一例基底节区出血的患者行血肿清除术，对三例脑室内出血的患者行脑室外引流术，对一例烟雾病合并左侧后交通动脉瘤和左侧脉络膜前动脉瘤的患者行左侧翼点入路动脉瘤夹闭术。对所有患者均行颅骨多处钻孔硬膜翻转并骨膜贴敷术，其中4例单侧病变者行病变侧手术，21例双侧病变者13例行单侧手术，8例行双侧手术。因为有两例患者另外一侧半球为Suzuki5期，颈外动脉已有明显代偿，因此未行该侧手术。11例患者临床症状为单侧，DSA、CT灌注或ECT也显示另一侧半球缺血相对不严重，因此也只对产生临床症状的一侧手术。 颅骨多处钻孔硬膜翻转并骨膜贴敷术的手术方法：主要根据DSA和CT灌注/ECT显示的缺血区域，结合临床表现和CT、MR表现，确定颅骨钻孔的部位和数量。手术切口采用直切口，钻孔的部位一般位于中央沟前后、前额叶、枕叶，每侧半球约3-4个骨孔。术前用多普勒标记颞浅动脉的走行，避免损伤颞浅动脉主要分支。切开头皮后，保留带蒂的骨膜瓣。颅骨钻孔一个并适当扩大，呈瓣状切开硬脑膜，将硬膜瓣进行翻转，使硬膜的外表面贴敷于脑表面。然后将带蒂的骨膜瓣（颞区为颞肌瓣）贴敷于脑表面。术后给予抗菌素、扩容、补液、改善微循环等治疗。 3.手术指征选择：①烟雾病诊断明确，有脑缺血的临床症状或曾发生脑出血；②造影显示无明显的颈外动脉代偿，Suzuki分期为1-4期；③CT灌注或ECT显示脑血流灌注减低；④排除重度完全性脑卒中。结果 1.临床症状的改善：所有患者随访3个月-3年，20例缺血型患者术前原有症状术后均好转，表现为短暂性脑缺血发作的11例患者术后3个月TIA发作消失，表现为脑梗塞的8例患者中，7例患者术后神经功能较术前好转，其中一例患者术后3年随访，原有神经功能障碍虽好转，但出现了新的后循环缺血的症状。有两例患者术后三天内即出现原有缺血症状好转。其中一例患者术前运动性失语，术后3天有所好转。一例患者术前右上肢麻木，术后2天有所好转。对20例缺血型烟雾病手术前后的KPS评分进行比较（表1），经统计学分析，发现手术前后患者的KPS评分具有显著性差异（配对t检验，P﹤0.01）。5例出血型患者术后未发生再出血。 2.DSA复查结果：9例患者行DSA复查，造影结果显示38个骨孔均有新生血管生长，缺血区血运改善。其中一例为缺血型烟雾病，术后5个月复查DSA，左侧颈外动脉造影显示颅骨钻孔处有新生血管向颅内生长，来自颞浅动脉和脑膜中动脉（图1）。一例为出血型烟雾病，表现为胼胝体压部出血并破入脑室，合并左侧脉络膜后动脉瘤，考虑该动脉瘤为出血来源。由于该动脉瘤手术和介入治疗都难以处理，遂行颅骨多处钻孔硬膜翻转并骨膜贴敷术。术后10个月复查DSA，左侧颈外动脉造影显示颅骨钻孔处有新生血管向颅内生长，来自脑膜中动脉和颞浅动脉，原左侧脉络膜后动脉瘤消失（图2），患者也未再发生脑出血。 3.手术并发症：（1）硬膜下血肿1例。血肿位于钻孔区，出血量非常少（图3），该患者曾长期服用阿司匹林。（2）暂时性神经功能障碍5例，考虑为脑缺血所致。发生时间为术后数小时至10天，持续时间7分钟至5天。其中一例术后当晚出现右上肢肌力下降，持续约2小时后恢复；一例术后10天出现右上肢麻木，持续约7分钟恢复；一例术后3天出现左侧肢体肌力下降，持续3小时后好转；一例术后4天左侧肢体肌力减退，复查CT无出血，经扩容、改善微循环等治疗，2天后逐渐好转，出院时恢复至术前状态。一例术后9天出现左手活动不灵，复查CT示钻孔处少量硬膜下出血，右侧半球略肿胀（图3），经脱水、扩容、改善微循环、脑保护等治疗后好转，出院时基本恢复正常。（3）发热1例。术后无癫痫发作，无死亡。讨论 1989年Endo[1]首先报道了颅骨钻孔这一术式在烟雾病中的应用。他发现一例10岁男性烟雾病合并脑室内出血的患者，行双额钻孔脑室外引流术后3月有新生血管自骨孔处长入颅内。而后开始对5名儿童烟雾病患者实施了类似的钻孔术，术后发现患者的临床症状改善，并且动态CT显示额部的血流灌注有所改善。他认为单独使用颞浅动脉—大脑中动脉吻合术、颞肌贴敷术（EMS）和脑—硬膜—动脉贴敷术（EDAS）等传统的血运重建术都只能改善大脑中动脉供血区的血供，而不可能改善大脑前动脉供血区的血供，而颅骨钻孔这种术式有助于改善额部的血液循环。从此，颅骨钻孔术作为一种简单、安全、有效的手术方式，逐渐开始应用于临床。Kawaguchi[2]和Oliveira[3]等应用颅骨多处钻孔术对烟雾病患者进行了治疗，并证实单独使用这一术式同样可获得好的效果。国内的研究者也采取这一术式对烟雾病进行了治疗，认为这一术式具有操作简单、新生血管出现较早等优点，可单独用于临床或作为直接血运重建术的补充[4]。很多研究者对这一术式进行了一定的改良。国外的Sainte-Rose[5]和国内的孙剑等[6]采取了颅骨多处钻孔结合骨膜贴敷的手术方式，充分利用了来自硬脑膜和骨膜多种供体组织的血管进行血运重建，也取得了好的手术效果。 我们对颅骨钻孔这一术式进行了进一步的改良，将颅骨钻孔与硬膜翻转、骨膜贴敷三者相结合，也取得了很好的临床效果。20例缺血型患者术前原有症状术后均好转，术后的KPS评分较术前明显改善，5例出血型患者术后未发生再出血。9例患者行DSA复查，造影结果显示38个骨孔均有新生血管生长，缺血区血运改善。这证实了单独应用颅骨多处钻孔硬膜翻转并骨膜贴敷术来治疗烟雾病是有效的。 硬脑膜分内外两层，组织学和生物学检查证实外层富含血管，血管生长活性强，内层乏血管，是颈内动脉循环与颈外动脉循环之间的屏障[7]。硬膜翻转就是将富血管的硬膜外层与缺血的脑组织直接接触，克服了这一屏障，从而促进了侧支血管的生长。有些研究者[7-9]采用这一技术联合其它间接的血运重建术来治疗烟雾病，并证实这一术式是有效的。根据硬膜翻转治疗烟雾病的理论与实践基础，我们将这一手术方式与颅骨钻孔、骨膜贴敷三者相结合，这样可以充分利用来自脑膜（脑膜中动脉）、骨膜（颞浅动脉）、颞肌（颞深动脉）多种组织的血运来重建侧支循环，血运重建效果较单独利用一种组织来源的血运更好，可取得较传统的颅骨钻孔术更好的手术效果。颅骨多处钻孔硬膜翻转并骨膜贴敷术治疗烟雾病的另一优点是，其他手术，如EDAS、EMS、颞浅动脉—大脑中动脉搭桥只能改善大脑中动脉供血区的血运，而本手术钻孔部位不受限制，可应用于大脑前动脉和大脑后动脉区域的缺血。 Kawaguchi[2]报道临床症状的改善（3月内）早于造影结果的改善（平均6.7个月），他认为术后1天内肉芽组织就开始生长，在造影显示新生血管之前已经有足够的血流使症状得到改善。本研究也发现这一现象，有意思的是个别病人术后短期内（3天内）即出现症状好转。对这种现象尚缺乏合理的解释。一般认为间接血运重建术短期效果不好，只有新生血管到达脑组织，且生长较丰富时才能使神经系统症状得到改善。因此不排除脑缺血造成的神经功能障碍本身正处于恢复期，围手术期的药物治疗也促进了恢复，术后早期的好转可能只是一种巧合。孙剑[6]也发现术后早期症状得到改善这一现象，他通过多普勒检查发现8例儿童烟雾病患者，颅骨多处钻孔术后l周大约有50％颅骨钻孔有少量新生血管生长，与术后3-6月相比这些新生血管数量少，且较短。并由此推断：术后l周内，同侧颞浅动脉的分支可能已经开始参与大脑的血供，并开始影响大脑皮层局部血流量，从而使患者的临床症状改善。对术后早期症状改善这一现象尚待进一步研究探讨。 目前，对于缺血型烟雾病的外科治疗，手术疗效已经得到广泛认可[10-12]。但对于出血型烟雾病，各种血运重建术能否防止再出血这一问题，答案尚不明确。邸飞[13]报道对于出血型烟雾病患者，针对烟雾病本身的手术治疗(尤其是非直接搭桥手术)，与保守治疗相比，并无明显优势，二者的再出血率无统计学差异。段炼[14]对59例出血型烟雾病患者行手术治疗（EDAS），他认为EDAS可能有益于预防再出血的发生。本组中有一例出血型烟雾病，出血来源为左侧脉络膜后动脉瘤。该动脉瘤的形成与烟雾病的异常血流动力学改变有关，属血流相关性外周动脉型动脉瘤, 是烟雾病出血的一种重要原因。对于外周动脉型动脉瘤, 尚无好的治疗方法, 直接手术和介入治疗难度都很大[15]。因为该动脉瘤不适合手术夹闭或介入治疗，因此对该患者行颅骨多处钻孔术，术后10月复查发现颅骨钻孔处有新生血管向颅内生长，原左侧脉络膜后动脉瘤消失，患者也未再发生脑出血。分析其原因为术后重建了来自颈外动脉的侧支循环，导致血流动力学发生改变，从后循环至前循环的代偿血流减少，使得左侧脉络膜后动脉瘤自愈，从而防止了动脉瘤引起的再出血。这个病例提示应用颅骨多处钻孔硬膜翻转并骨膜贴敷术治疗烟雾病可能至少对部分患者能起到防止再出血的作用。 该手术的一个主要优点是简单、安全，但也有部分并发症的发生。本组25例患者中5例发生术后暂时性神经功能障碍，其特点为发生于术后数小时至10天，呈暂时性，持续时间短，可完全恢复，表现为偏瘫、失语、感觉障碍等。其机制尚不完全清楚。有研究者[16,17]报道直接血运重建术后发生暂时性神经功能障碍可能的机制为缺血或过度灌注。Ohue[17]报道了一例烟雾病患者，左侧半球行间接血运重建术（EDAS和EGS），术后第2天发生了暂时性右侧偏瘫、失语，他认为间接血运重建术不存在过度灌注，可能由其它的机制引起。本组患者经复查CT排除了颅内出血，而且这种间接的血运重建术也不会像直接血运重建术那样发生过度灌注的情况。因此作者考虑为脑缺血所致，经扩容、适当升高血压和改善微循环等治疗后神经功能障碍逐渐恢复。但是这种术后暂时性神经功能障碍的具体机制尚不清楚，有待进一步研究。 总之，单独应用颅骨多处钻孔硬膜翻转并骨膜贴敷术治疗烟雾病是简单、安全、有效的。但本组病例数尚少，随访时间短，对这一术式治疗烟雾病的长期疗效尚不明确，而且缺乏与直接血运重建术的对比，这些问题都有待进一步深入研究。

在上篇文章中，我介绍了烟雾病是可以手术治疗的，包括颞浅动脉-大脑中动脉搭桥、颞浅动脉贴敷、颅骨多处钻孔术以及联合手术等多种手术方式，今天通过一个病例向大家介绍一下颞浅动脉贴敷术（EDAS）治疗烟雾病。患者因反复脑缺血发作（表现为发作性意识丧失）入院，经MRA和脑血管造影检查确诊为烟雾病，CT灌注检查显示右侧缺血更为严重，遂行右侧颞浅动脉贴敷术（图1-4）。术后脑缺血发作逐渐缓解。图1：术前用B超定位颞浅动脉的走行，沿颞浅动脉顶支切开头皮（红线为切口）图2：将颞浅动脉顶支自头皮中游离出来图3：开颅暴露脑皮层后，将颞浅动脉顶支贴敷于脑表面。图4：关颅，缝合头皮。颞浅动脉贴敷术是治疗烟雾病的一种主要手术方式，目前国内外广泛应用，其手术疗效和安全性已得到确认。烟雾病的发生是由于供应脑组织的大血管（“高速公路”）闭塞而引成脑缺血。颞浅动脉贴敷术的手术机理则是将头皮中的颞浅动脉完整地游离出来贴敷于缺血区的脑表面，建立从颞浅动脉到缺血区脑组织的“小路”，从而改善脑组织的缺血。这种手术方式相对于搭桥手术更为简单安全，而远期疗效毫不逊色，是烟雾病治疗的一种可靠选择。

颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见原因。多是由于颈动脉的粥样斑块导致颈动脉管腔的狭窄，其发病率较高，在60岁以上人群中患颈动脉狭窄者约占9%，多发生于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段。有些狭窄性病变甚至可能逐渐发展至完全闭塞。颈动脉狭窄的患者，因长期慢性缺血可造成脑损害，引起头昏、视力下降、智力和社会功能的下降等；同时还会由于血栓和不稳定性斑块会随血流进入颅内，造成脑血管堵塞，发生短暂性脑缺血发作、脑梗死，可表现为突然发生头昏目眩，一侧眼暂时性发黑，一侧肢体无力，持物不稳，口角歪斜，言语不清等，可造成严重残疾，甚至危及生命。欧美国家的NASCET, ACST 等临床试验证实颈动脉内膜剥脱术(CEA)仍是颈动脉狭窄的治疗金标准。对于症状性患者，CEA 使重度狭窄患者 2 年卒中率降低 17%，使中度狭窄患者 5 年卒中率降低 6.3%，均具有预防意义，对于无症状患者，CEA 使重度狭窄患者卒中率降低 10%，同样具有预防意义。图中所示为一例老年女性患者，右侧颈动脉重度狭窄，狭窄程度高达80%，颈内动脉起始部异常纤细。为患者成功实施右侧颈动脉内膜剥脱术。手术在电生理监测和经颅多普勒监测下进行，保证了手术的安全性。手术过程顺利，术后患者恢复好，无并发症发生，症状明显好转，复查CTA显示右侧颈动脉狭窄显著改善。术前DSA显示右侧颈动脉重度狭窄 术后CTA显示狭窄明显改善术中切除的颈动脉斑块

面肌痉挛是好发于中老年的一种常见神经系统功能性疾病，它的主要临床表现为一侧面部肌肉的发作性不自主抽动，表现为不自主眨眼、口角抽动，发作频繁时会严重影响生活质量。引起面肌痉挛的病因多是颅内的面神经根受到血管的压迫所致，面神经血管减压术是目前最为有效微创安全的方法。我科近日成功治疗一例左侧面肌痉挛患者。磁共振（图1）显示粗大的椎动脉与面神经关系密切。赵旭主任医师团队为患者成功实施手术，采用耳后发际内约5cm的微创小切口，2cm大小的骨窗（图2）。术中显示其实椎动脉不是真正的责任血管，其深部相对细小的小脑后下动脉才是真正的罪魁祸首。将责任血管从面神经根移位并垫以涤纶棉（图3，4），术后患者症状消失，无面瘫、耳聋等并发症。图1：磁共振显示粗大的椎动脉与面神经关系密切。图2：术后CT显示骨窗直径约2cm。图3：术中显示椎动脉深部相对细小的小脑后下动脉才是真正的责任血管。图4：用涤纶棉将责任血管与面神经分隔开。

颅内动脉瘤引起的自发性蛛网膜下腔出血是一种常见的脑血管疾病，通俗地讲，就是颅内动脉局部变得薄弱而膨出，像吹气球一样形成一个“血管泡”。当这个“血管泡”破裂时就引起了颅内出血（多表现为自发性蛛网膜下腔出血）。患者多表现为突发的剧烈头痛、呕吐、肢体抽搐、意识障碍、昏迷等。颅内动脉瘤的死亡率高，某些情况常需要急诊手术。近期我们收治一例颅内动脉瘤重症患者，患者73岁，因突发头痛伴意识障碍入院，入院后开通绿色通道，马上行颅脑CT与CTA检查发现右侧大脑中动脉瘤引起自发性蛛网膜下腔出血并脑内血肿（图1,2），并急诊行颅内动脉瘤夹闭术及血肿清除术（图3）。手术非常成功，患者虽然高龄，但术后恢复顺利，术后无并发症发生，2周后康复出院。颅内动脉瘤的治疗包括开颅手术与介入治疗两种方法。某些动脉瘤适合开颅手术，而某些动脉瘤适合介入治疗。医生会根据具体情况给出具体建议。多数情况只要及时就诊、积极治疗，还是能够得到成功的救治。图1：CT显示颅内出血。图2：CTA显示右侧大脑中动脉瘤（箭头）。图3：术中夹闭动脉瘤。